Libro de texto internacional sobre diabetes mellitus, 4.ª edición, extracto n.º 4: Clasificación de la diabetes mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa, parte 4 de 6

Agentes antipsicóticos

Cada vez hay más pruebas que respaldan una asociación de determinadas afecciones psiquiátricas con la diabetes tipo 2, que puede atribuirse a los efectos secundarios del tratamiento y a un alto riesgo inicial de diabetes en este grupo de pacientes [48]. La diabetes puede inducirse mediante el uso de antipsicóticos atípicos, incluidos clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol. Estos medicamentos tienen un efecto directo de aumento de la glucosa en sangre y también provocan un aumento de peso, [48] que posteriormente puede aumentar los niveles de glucosa en sangre.

La clozapina y la olanzapina se han asociado con un mayor riesgo de diabetes que otros agentes antipsicóticos en varios estudios [48]. Estos fármacos se han asociado con diabetes de nueva aparición, exacerbación de diabetes preexistente y presentaciones con complicaciones como cetoacidosis. Los datos sobre risperidona y quetiapina en los estudios mencionados anteriormente muestran hallazgos inconsistentes [48].

Los antipsicóticos atípicos pueden tener un efecto independiente sobre la sensibilidad a la insulina. Los estudios que compararon la sensibilidad a la insulina en pacientes que tomaban clozapina, olanzapina o risperidona mostraron que aquellos en los grupos de clozapina y olanzapina tenían una sensibilidad a la insulina significativamente menor en comparación con los grupos de risperidona. Si bien generalmente hay menos datos a largo plazo sobre aripiprazol y ziprasidona, una comparación del uso de olanzapina y aripiprazol en pacientes esquizofrénicos mostró un aumento de la glucosa en el grupo de olanzapina [48].

Agentes anti-VIH

La diabetes es cuatro veces más común en hombres infectados por VIH expuestos a terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) que en hombres VIH negativos. Aunque la mayoría de la diabetes observada en este grupo es tipo 2, ha habido un informe reciente de diabetes autoinmune y el desarrollo de anticuerpos anti-GAD después de la recuperación del sistema inmunológico después de la terapia HAART [49], lo que sugiere que la diabetes tipo 1 también puede surgir en este grupo del tratamiento.

HAART se basa en el uso de una clase de medicamentos conocidos como inhibidores de la proteasa (IP) e incluyen atazanavir, darunavir, saquinavir y ritonavir. Se ha demostrado que los IP aumentan la resistencia a la insulina y reducen la secreción de insulina al interferir con el transporte de glucosa mediado por GLUT-4. Los IP interfieren con la proteína celular de unión al ácido retinoico tipo 1 que interactúa con el receptor gamma activado por proliferador peroxisomal (PPARγ). La inhibición de PPARγ promueve la inflamación de los adipocitos, la liberación de ácidos grasos libres y la resistencia a la insulina [49]. La hiperglucemia se resuelve en casi todos los pacientes cuando se suspenden los IP [49] y no todos los IP tienen los mismos efectos metabólicos, y algunos fármacos tienen peores efectos adversos que otros.

Además de TARGA, otra clase de medicamentos contra el VIH asociados con la diabetes son los análogos de nucleósidos (inhibidores de la transcriptasa inversa) (INTI) [50], especialmente cuando se usan durante períodos prolongados [51]. El riesgo de diabetes es mayor con estavudina, pero también es significativo con zidovudina y didanosina. Los mecanismos propuestos incluyen resistencia a la insulina, lipodistrofia y disfunción mitocondrial [51]. Se postula que los IP confieren riesgos metabólicos agudos, mientras que los NRTI confieren riesgos acumulativos de diabetes en personas expuestas y predispuestas. El uso de ambas clases de fármacos puede aumentar el riesgo de diabetes [51].

Glucocorticoides

Los glucocorticoides son la causa más común de diabetes inducida por fármacos. Se utilizan en el tratamiento de muchas afecciones médicas, pero se recetan principalmente por sus efectos antiinflamatorios [52]. Actúan a través de múltiples vías a nivel celular y molecular, suprimiendo las cascadas que de otro modo provocarían inflamación y promoviendo vías que producen proteínas antiinflamatorias [53]. Se cree que el mecanismo por el cual los glucocorticoides causan diabetes es principalmente a través de la resistencia a la insulina, pero también hay evidencia de efectos sobre la secreción de insulina [54].

El efecto de los glucocorticoides se produce principalmente sobre la glucosa fuera del ayuno más que sobre los niveles de glucosa en ayunas [52], pero no se sabe si esto refleja una relación con el tiempo del reloj (quizás relacionado con los tiempos de dosificación) o un efecto predominante sobre los niveles de glucosa en sangre posprandial. .

Infecciones

Ciertos virus se han asociado con la destrucción de las células β. La diabetes ocurre en algunos pacientes con rubéola congénita [55]. Se ha implicado al Coxsackie B, al citomegalovirus y a otros virus (p. ej., adenovirus y paperas) en la inducción de diabetes [56-58].

Formas poco comunes pero específicas de diabetes mellitus inmunomediada

La diabetes puede estar asociada con varias enfermedades inmunológicas con una patogénesis o etiología diferente a la que conduce al proceso de diabetes tipo 1. Se ha informado hiperglucemia posprandial de una gravedad suficiente para cumplir los criterios de diabetes en individuos raros que desarrollan espontáneamente autoanticuerpos contra la insulina. Sin embargo, estos individuos generalmente presentan síntomas de hipoglucemia en lugar de hiperglucemia [59]. El “síndrome del hombre rígido” es un trastorno autoinmune del sistema nervioso central, caracterizado por rigidez de los músculos axiales con espasmos dolorosos. Las personas afectadas suelen tener títulos elevados de anti-GAD y aproximadamente entre un tercio y la mitad desarrollarán diabetes tipo 1 [60].

Los anticuerpos anti-receptor de insulina pueden causar diabetes al unirse al receptor de insulina, reduciendo así la unión de la insulina a los tejidos diana [61]. Sin embargo, estos anticuerpos también pueden actuar como agonistas de la insulina después de unirse al receptor y, por lo tanto, pueden causar hipoglucemia [62]. Ocasionalmente se encuentran anticuerpos anti-receptor de insulina en pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes [63].

Otros síndromes genéticos asociados a la diabetes

Muchos síndromes genéticos van acompañados de una mayor incidencia de diabetes mellitus. Estas incluyen las anomalías cromosómicas del síndrome de Down, el síndrome de Klinefelter y el síndrome de Turner. Estos y otros trastornos similares se enumeran en la tabla 1.4.

La diabetes se observa comúnmente en pacientes con fibrosis quística. Si bien comparte características de la diabetes tipo 1 y tipo 2, la diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD) es una entidad clínica distinta. Es causada principalmente por insuficiencia de insulina, aunque también influyen los niveles fluctuantes de resistencia a la insulina relacionados con enfermedades agudas y crónicas y medicamentos como broncodilatadores y glucocorticoides [64]. Dado que los niveles de glucosa en sangre dentro del rango de IGT parecen tener un efecto adverso sobre la función pulmonar, se ha sugerido que los criterios de diagnóstico para CFRD deberían ser más bajos que para otras formas de diabetes, pero actualmente los datos son inadecuados para realizar este cambio [64] . La CFRD no está asociada con la enfermedad vascular aterosclerótica, a pesar de que hoy en día las personas con fibrosis quística pueden tener una esperanza de vida de entre 50 y 60 años.

Hay varios subgrupos distintos de diabetes clínicamente definidos donde aún no se ha definido una etiología. En reconocimiento de esto, durante la consulta más reciente de la OMS, se recomendó que estuviera disponible una categoría de “fenotipo no clasificado” o “no clásico”.

Referencias: